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Che Cos’è Il Disturbo Post-traumatico Da Stress – PTSD… E A Chi Si Riferisce?

Che cos’è il disturbo post-traumatico da stress – PTSD… e a chi si riferisce?

Servizio Militare e Salute Mentale -PTSD disturbo post-traumatico da stress

L’illuminazione mi venne durante un dibattito sulla nomenclatura PTSD tenutosi l’anno scorso.

Il presidente dell’Associazione Psichiatrica Americana, John Oldham, guidava la sessione intitolata Il disturbo post-traumatico da stress – PTSD legato al combattimento: danno o disturbo?

Un gruppo di esperti a livello internazionale nel campo – composto da generali in pensione, ricercatori rinomati e farmacisti o chimici facenti parte del team che ha contribuito all’edizione della quinta edizione del Manuale Diagnostico Statistico dei Disordini Mentali DSM – presero parte al dibattito riguardante il termine “disturbo post-traumatico da stress  (PTSD), chiedendosi se non fosse opportuno convertirlo in “danno post-traumatico da stress” (PTSI).

Coloro che si sono schierarono a favore del cambiamento della denominazione concettuale   in “danno post-traumatico da stress”, argomentarono che tale modifica avrebbe aiutato a superare la stigmatizzazione nei confronti dei militari e veterani che li vede associato quasi in maniera automatica alla ricerca di una cura basata sui sintomi del disturbo post – traumatico da stress PTSD.

I membri del servizio non sembrano, infatti, particolarmente felici di riportare un “disturbo”, ma potrebbero accettare con maggiore acquiescenza il fatto di ammettere un “danno”. Le fazioni opposte a tale affermazione sostennero la propria tesi affermando come il termine “danno” risulti troppo impreciso per poter implicare un trattamento ed una diagnosi psichiatrica precisa.

Mentre ascoltavo interessato il fervente dibattito, mi venne in mente come i membri della sessione stessero in qualche modo implicando che il termine disturbo appaia più “scientifico” e, dunque, più “psichiatrico”.

Dalla prospettiva scientifica parve che la questione, in realtà, vertesse sulla decisione rispetto al cambiamento terminologico tra “disturbo” e “danno”, ossia sull’ipotetica esistenza di una evidente capacità del cambiamento relativo al termine disturbo post-traumatico da stress PTSD di promuovere la salute, discostandosi dagli intenti più pragmatici: nessuna delle fazioni contrapposte, infatti, sembrava avere una reale intenzione di volgere il proprio interesse a questa domanda così elementare basata sulli reali effetti del ragionamento astratto.

Questo mi fece riflettere sull’effettiva scientificità del dibattito o se, piuttosto, si discutesse di qualcos’altro.

Al primo dibattito seguì la sessione APA a San Francisco  (e, nello specifico, la sua 45ma sottosezione dedicata all’analsi della Psichiatria Militare organizzata da Elspeth Cameron Ritchie, M.D., MPH, un colonnello dell’Esercito degli Stati Uniti in pensione di e attualmente a capo del comparto medico del Distretto del Dipartimento di Salute Mentale della Columbia) nella quale si cercava di venire a capo della questione individuando le possibili connessioni della sfida avanzata dal disturbo post-traumatico da stress PTSD, o in qualsivoglia modo si desideri chiamare tale disfunzione.

Tra le domande principali che mi balenarono in mente, una su tutte mi rimase impressa: “In cosa consiste, realmente e quali sono gli obiettivi comunicativi del DSM, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disordini Mentali curato dall’Associazione degli Psichiatri Americani?”

Se è vero che il Manuale non sia primariamente concepito per andare incontro alle esigenze linguistiche del paziente (il cui codice potrebbe risultare poco tecnico o specifico), i ricercatori non dovrebbero, comunque, preoccuparsi di come fare in modo che il messaggio risulti abbastanza accessibile anche dai soggetti a cui i loro studi sono indirizzati? Dal lato dei professionisti, invece, la domanda risiede nel comprendere se gli psichiatri siano realmente convinti che avere a che fare con dei danni sia meno “impegnativo” o “scientificamente rilevante” dal punto di vista medico (o, in qualche modo, meno dignitoso) rispetto al trattamento dei disturbi.

In fondo non è forse vero che la maggior parte degli psichiatri curano dei danni? E dovremmo forse confondere la medicina con la scienza nel momento in cui ci preoccupiamo di essere precisi nel descrivere i disturbi mentali? Se da un lato mi rendo contro di essere una persona estremamente precisa e meticolosa, dall’altro sono perfettamente consapevole del fatto che allo stato attuale non siamo pervenuti ad una conoscenza tale della scienza rispetto a qualsiasi disordine mentale per poter vantare una precisione diagnostica o relativa ai possibili trattamenti. Questo è particolarmente ver quando si parla di disturbo post-traumatico da stress – PTSD, un problema clinicamente complesso nel quale un episodio stressante della propria vita metabolizzato dalla mente si converte in un intricato e persistente problema psichico, fisico e sociale.

Facendo un passo in dietro, queste considerazioni scaturiscono dalla domanda base rispetto alla natura del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disordini Mentali – DSM: si tratta di un documento clinico o di ricerca? Se è vero che si basa sui presupposti di ricerca, il DSM è principalmente concepito per fornire un supporto ai medici nel riuscire a far luce sui sintomi dei pazienti, fare chiarezza rispetto ai segnali del disturbo da trattare e, conseguentemente, elaborare una diagnosi funzionale alla cura. Sono uno scienziato o un medico?

Per quanto possa contare, se fossi malato, mi rivolgerei ad uno scienziato per poter essere curato? Chi lo farebbe?

Le controversie sul Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – V – DSM V

Uno dei punti cardine del dibattito dell’APA tenutosi nel 2013 riguardava la convalida del DSM V, la tanto attesa e a lungo discussa revisione del sistema diagnostico corrente. Nel successivo congresso che ha avuto luogo a maggio, molti psichiatri notarono che nel post del blog tenuto da by Thomas Insel – Direttore dell’Istituto Nazionale di Salute Mentale (NIMH) – apparso il 29 aprile, si scriveva:

Nell’arco di poche settimane, l’Associazione degli Psichiatri americani rilascerà la nuova edizione del suo Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali …. Se finora il DSM è sempre stato descritto come la “Bibbia” tra gli addetti ai lavori, in realtà si tratta, al limite, di un dizionario contenente una serie di etichette corredata da relativa definizione. La forza del Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali – DSM è stata l’ “affidabilità”… La più grande debolezza la mancanza di validità. A differenza delle comuni definizioni della disfunzione legata all’ischemia cardiaca, il linfoma o l’ AIDS, le diagnosi fornite dal Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali – DSM sono basate sul consenso creatosi tra specifici cluster di sintomi clinici e non su misurazioni oggettive frutto di dati empirici scaturenti da analisi di laboratorio…

I pazienti affetti da disordini mentali meritano di meglio, così il NIMH ha dato vita ai Criteri di dominio di ricerca (Research Domain Criteria – RDoC), un progetto nato dall’intento di trasformare la diagnosi in un risultato multidisciplinare che spazia dalla genetica all’ imaging, alla scienza cognitiva per finire col coinvolgere altri livelli di informazione ai fini di porre le basi fondamentali per un nuovo sistema di classificazione… Risulta, tuttavia, pressoché impossibile che tale progetto prenda vita finchè si continueranno ad adottare le categorie del Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali – DSM come se si trattasse di verità inoppugnabili. Il sistema diagnostico necessita di trovare nuove fondamenta basate sugli emergenti dati di ricerca affrancandosi dalle categorie basate sui sintomi.

… Perché si possa imboccare la strada giusta in materia di disturbi post – traumatici da stress, occorre che confluiscano le competenze di ambiti differenti, spaziando dalla genetica alla mappatura virtuale, dalla psicologia ai dati cognitivi: solo adottando una strategia multidisciplinare si riuscirà, infatti, ad analizzare correttamente le categorie di informazioni – non solo quelle inerenti i sintomi – per comprendere le modalità di relazione che intercorrono tra tali rapporti e la risposta al trattamento.

In ciò consiste la motivazione principale per cui l’Istituto Nazionale di Salute Mentale – NIMH riorienterà le sue strategie di ricerca secondo una prospettiva differente rispetto a quella esclusivamente basata sulle categorie del DSM – Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali.

Secondo analoghi principi, è importante sottolineare come anche il NIMH – Istituto Nazionale di Salute Mentale, uno dei principali organi a sostegno e promozione della ricerca nel campo della salute mentale negli Stati Uniti e nel mondo – si sia professato a sostegno di un cambio di rotta rispetto alla ricerca basata sulle categorie del Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali – DSM. E come ciò renda esplicito un deficit che finora ha compromesso la riuscita di grandi progetti e l’emersione di carriere brillanti.

Fin dagli anni Ottanta la maggior parte dei ricercatori in campo psichiatrico ha adottato le categorie del DSM – Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali come principale punto di forza per affermarsi nel settore – e questa loro abilità è stata oggetto del grande dibattito odierno rispetto alla struttura attuale del DSM e della relativa legittimazione in termini scientifici. Se saranno i fondatori stessi della ricerca sui disturbi post – traumatici ad optare per presupposti concettuali differenti rispetto a quelli finora vigenti in materia di raggruppamento e comprensione delle malattie mentali, ciò implicherà un cambiamento radicale nel mondo della psichiatria americana ed uno abbastanza rilevante per quella appartenente alle differenti aree del globo.

Ma cosa accade al concetto di PTSD – disturbo post–traumatico da stress una volta subito un processo di decostruzione che lo scomporrà nelle aree di ricerca ad esso implicite?

È giunto il momento di far luce sul significato personale di un evento traumatico: si tratta forse di qualsiasi evento generato da rabbia, colpa, vergogna, ingiustizia o ferita morale, rapporto intergenerazionale o che coinvolga qualsiasi altra dimensione dell’esperienza umana valutato come rilevante ai fini del miglioramento in ambito terapeutico in ambito di  disturbi post-traumatici da stress – PTSD da parte dell’universo della ricerca? E che ruolo hanno i pazienti all’interno del dibattito accademico in materia?

Fino a che punto il dibattito terminologico è in grado di frenare l’evoluzione della psichiatria all’inizio dell’XXI secolo? Più o meno fino a farci risalire alla fine del XIX per rintracciare gli ultimi reali progressi.

Per gli psichiatri del XIX secolo, lo studio delle malattie mentali era sinonimo di studio del cervello. Con l’avvento delle nuove tecnologie è stata inaugurata l’era che ha visto succedersi grandi scoperte in ambito neuroscientifico, traguardi che professavano l’imminente rivelazione rispetto alla natura più intima del fenomeno psichico, promettendo l’offerta di innovativi trattamenti nella lotta contro i disordini mentali. I rivoluzionari sistemi diagnostici arrivarono a classificare le malattie mentali. Era un tempo decisamente in sintonia con l’epoca odierna.

Fra le menti più eccelse del tardo XIX secolo, quelle di certo più rivoluzionarie sicuramente quelle di Joseph Breuer e Sigmund Freud con la loro dichiarazione risalente al 1895 ne Studi sull’Isteria:

“…il trauma fisico o, più precisamente, la memoria del trauma – si comporta come un corpo esterno che, anche molto dopo aver fatto irruzione nella vita del soggetto, continua ad essere percepito come un agente esterno che continua a lavorare…”.

Nonostante Breuer e Freud identificassero le memorie del trauma come un agente discreto della patologia nelle dinamiche della malattia mentale, dietro la loro affermazione latitava un significato molto più profondo o un concetto rivoluzionario in nuce. L’idea che la memoria potesse, in se stessa, essere patogena, era di certo un’intuizione controcorrente e scomoda che andava a contrapporsi violentemente alla teoria predominante sulla teoria degenerativa del cervello relazionata all’isteria, segnando l’inizio della moderna psichiatria. Ancora, nonostante Breuer e Freud fossero concordi nel ritenere che il trauma psicologico fosse provocato da alcuni eventi dalla portata fuori controllo, le loro convinzioni rispetto alle modalità della memoria di diventare patogena, si dimostrarono opposte.

Le lacune biologiche ieri e oggi

Nel primo XXI secolo di psichiatria, era idea diffusa che i traumi psicologici fossero dovuti ad un agente esterno, come un germe che, penetrando nel cervello, sarebbe stato in grado di “infettarlo” modificandone i meccanismi di funzionamento e le strutture basilari, dando vita ad un processo che avrebbe interagito con delle preesistenti vulnerabilità genetiche generando il disordine mentale specifico. Seguendo il modello generativo del disordine o disturbo mentale, la moderna psichiatria ha convogliato le sue forze nel tentativo di trovare un antibiotico che fosse capace di estirpare alla radice la memoria patogena. Tale scopo medico giace alla base di ogni prescrizione farmaceutica, sia essa volta all’alterazione dell’attività svolta dall’amigdala, sia finalizzata alla reimpostazione dei recettori del cervello o a debellare il gene dannoso che risiede negli effetti successivi al trauma psicologico. Allo stesso tempo, analoghe prospettive reggono i trattamenti classificati come “terapie del corpo” o terapie di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari – EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing therapy).

Freud, che in qualità di biologo la cui eccellenza era già stata comprovata da diverse scoperte scientifiche di alta portata (compresa la definizione del fenomeno neurologico, dell’agnosia, e la pionieristica classificazione della cocaina come anestetico locale) nutriva molte ambizioni esistenziali, dovette abbandonare il campo della neuroscienza proprio a causa del disaccordo creatosi tra l’APA (Associazione degli psicologi americani) ed il NIMH (Istituto Nazionale di Salute Mentale) riguardo la categorizzazione del disturbo post-traumatico da stress DSM V: il compito principale della scienza consiste nel rintracciare e sopperire ai legami mancanti tra la biologia del cervello ed i disordini mentali. Nell’assenza di strumenti neuroscientifici validi, ma animato dal bisogno di continuare a curare i propri pazienti, Freud proseguì nel suo lavoro di ricerca sul disturbo post-traumatico, lasciando questa sua attività relegata all’ambito dell’esperienza personale e esulante dal mondo scientifico (con grande successo).

Chi vorrebbe un microscopio con una sola lente?

La neuroscienza e la scienza clinica, nonostante siano due domini non intercambiabili, rappresentano entrambe una lente imprescindibile per lo psichiatra che, per una visione completa e non distorta, necessita di un loro utilizzo associato. Scegliere di adottare una lente piuttosto che un’altra significa incappare in ciò che Leon Eisenberg descrisse come una futile oscillazione tra le lenti del cervello e quelle della mente in ambito psichiatrico. Nonostante le continue lamentele volte ad una “ri – medicalizzazione della psichiatria” e molto dopo la “Decade del cervello”, in qualità di psichiatri, occorrerebbe tenere sempre a mente il consiglio del fisico e professore Francis Peabody comparso nel suo articolo del 1927, La cura del paziente:

Il disturbo nell’essere umano non corrisponde mai esattamente a quello riscontrabile nelle cavie da laboratorio in quanto nell’uomo esso colpisce una volta e viene colpito di riflesso da quella che chiamiamo vita emotiva. Per questa ragione, il fisico che cerca di curare un paziente nella negligenza di tali premesse non solo apparirà un ricercatore dalle basi scientifiche dubbie, ma perfino incapace di controllare tutte le condizioni che potrebbero influire ai fini della buona riuscita del suo studio… la riservatezza nella cura del paziente consiste principalmente e non può prescindere dal prendersi cura del paziente e di tutto ciò che ne influenza i comportamenti psicologici.

Queste considerazioni diedero vita al Manifesto della Moderna Psichiatria:

  1. L’essenza della scienza consiste nel riuscire a fornire una descrizione dettagliata della natura.
  2. L’essenza della psichiatria consiste nel fornire una descrizione accurata della natura umana nella sua complessità per riuscire ad alleviare le malattie mentali e perseguire la salute.
  3. Dal momento che l’obiettivo principale risiede nella natura umana, occorre che vi sia un bilanciamento tra l’entusiasmo per la neuroscienza, il genoma ed altri studi biologici e la dedizione nell’intento di comprendere e trattare le i pazienti in quanto persone.
  4. L’obiettivo primario degli psichiatri non potrà mai essere perseguito se subentra un riduzionismo di fondo o qualsivoglia attitudine all’astrazione concettuale, sia essa di natura biologica, psicologica o sociale.

Che cos’è, dunque, il disturbo post-traumatico da stress – PTSD?

Ovviamente, il disturbo post – traumatico da stress PTSD impatta l’uomo a livello neurobiologico ed a livello umano simultaneamente. Può e deve essere studiato, dunque, compreso e, possibilmente trattato, tenendo in considerazione entrambi i livelli, nonostante, ad ogni modo, esistano alcuni aspetti del trauma psicologico e del disturbo post-traumatico da stress PTSD che sono, almeno attualmente, più pragmaticamente inerenti il livello dell’esperienza umana. In effetti, l’errore più clamoroso che si possa fare è considerare il trauma psicologico un fenomeno svincolato dal piano personale in quanto ciò sarebbe una dimostrazione di scarsa scientificità.

A chi si riferisce il disturbo post – traumatico da stress?

Come Samuel Shem ricorda nel suo racconto intitolato La casa di Dio (The House of God), “è il paziente a soffrire un disagio”. La definizione del disturbo post-traumatico da stress – PTSD, in quanto concetto clinico, è volta a sopperire alle esigenze del paziente consentendo ai medici una migliore comprensione rispetto ai trattamenti adeguati. Se il disturbo post-traumatico da stress – PTSD è un problema del paziente e se lo scopo del medico è quello di curare il paziente, il linguaggio del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – DSM non dovrebbe forse essere coniato per servire i bisogni del paziente? È giunta l’ora di comprendere se sia più benefico per i pazienti ragionare in termini di disturbo post-traumatico da stress – PTSD o danno post-traumatico da stress – PTSI.

Cosa sono, in realtà, gli psichiatri?

Freud amava particolarmente citare la sua insegnante, la neurologa Jean-Martin Charcot, quando affermava: “La teoria è carina, ma non impedisce che i fatti si verifichino in concreto”.

Se come psichiatri falliamo nell’intento di svolgere la nostra ricerca con l’obiettivo di migliorare le cure, come possiamo professarci professionisti in ambito di salute mentale?

Ma se si abbandona il cuore del discorso e della ricerca che risiede nel paziente (anche in nome di una teoria più raffinata e scientificamente valida) cosa siamo noi psichiatri?

Fonte: Time

Articolo pubblicato da Harold Kudler , il 26 giugno 2013,  tradotto e adattato da Silvia Tramatzu e consultabile cliccando qui.

Antonio Fresco

 

 

 

 

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